Определение болезни и причины её возникновения

Печёночная энцефалопатия — это потенциально обратимый синдром, затрагивающий нервную систему, который развивается у пациентов с болезнями печени. Проявляется различными неврологическими и психическими симптомами: изменениями личности, снижением когнитивных способностей, депрессией, нарушениями памяти, концентрации внимания и ориентации в пространстве. Патология значительно ухудшает качество жизни как самого пациента, так и его близких. В ряде случаев может протекать бессимптомно, но в тяжёлых формах приводит к коме и смерти.

Патогенез печёночной энцефалопатии

Учёные с древних времён отмечали связь между заболеваниями печени и изменениями поведения, включая озлобленность и склонность к депрессии. В конце XIX века высказывалось предположение, что интоксикация желчью при печёночных заболеваниях может приводить к нарушениям нервной системы. Несмотря на это, взаимосвязь между нарушениями функции печени и заболеваниями нервной системы до сих пор остаётся темой для исследования.

Печёночная энцефалопатия является осложнением как острых, так и хронических заболеваний печени, таких как цирроз, гепатиты (особенно вирусные и токсические), острая жировая дистрофия печени у беременных, опухоли печени, острый холангит и другие.

Основные причины и факторы риска

Цирроз печени и портосистемное шунтирование являются наиболее частыми причинами развития печёночной энцефалопатии. Портосистемное шунтирование применяется для лечения портальной гипертензии и помогает предотвратить кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

К факторам риска, способствующим развитию и усугублению заболевания, относятся:

• злоупотребление белковой пищей;
• анемия;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• злоупотребление алкоголем;
• нарушение функции почек;
• запоры;
• метастазы в печени;
• химиотерапия;
• инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые), включая бактериальный перитонит;
• приём транквилизаторов, диуретиков, наркотических и седативных препаратов.

Печёночная энцефалопатия выявляется у 60-70% пациентов с хроническими заболеваниями печени. Явная клиническая патология при циррозе наблюдается у 10-14% случаев, при декомпенсации цирроза — у 16-21%, а у пациентов с портосистемным шунтированием — до 50%. Однако клинические проявления могут быть минимальными и неочевидными, что вместе с отсутствием общепринятых стандартов диагностики затрудняет точную оценку заболеваемости.

Симптомы печёночной энцефалопатии

Симптоматика заболевания варьируется от минимальных изменений в поведении и нарушений сна до комы. Чаще всего наблюдаются изменения интеллекта, поведения, сознания и нейромышечные нарушения.

На ранних стадиях могут наблюдаться негрубые поведенческие нарушения и когнитивные расстройства. Эти изменения заметны скорее близким пациенту, чем врачу. Зачастую их принимают за проявления психических заболеваний или последствия употребления алкоголя.

У людей с циррозом печени часто выявляются начальные признаки печёночной энцефалопатии, такие как снижение концентрации внимания, расстройства исполнительных функций и замедление психомоторных процессов. Более выраженные нарушения наблюдаются при алкогольной этиологии цирроза.

Психические и нейромышечные нарушения

Частым симптомом является нарушение режима “сон — бодрствование”, проявляющееся дневной сонливостью и ночной бессонницей. Также характерна плохая ориентация во времени и пространстве. В тяжёлых случаях пациенты могут не осознавать, где они находятся, кто они, и вести себя неадекватно.

Астериксис — быстрое хаотичное подёргивание мышц во время напряжения, также является характерным симптомом. Чаще всего наблюдаются сгибательно-разгибательные движения кисти, создающие впечатление “хлопающего тремора”. Это может также проявляться в других мышцах, вызывая дрожание век, губ, языка, подёргивание лодыжек или ступней.

Симптомы печёночной энцефалопатии включают:

• нарушение сознания с расстройством сна (бессонница, дневная сонливость, периодические ступоры, заторможенность, вялость);
• изменение личности (потеря интереса к семье, раздражительность, ребячливость);
• интеллектуальные нарушения (замедленная речь, монотонный голос);
• печёночный запах изо рта;
• астериксис;
• ослабленная мимика, замедленные движения.

Вовремя проведённая диагностика и лечение помогут предотвратить тяжёлые последствия и улучшить качество жизни пациентов с печёночной энцефалопатией.

Патогенез печёночной энцефалопатии

Печень — уникальный орган, выполняющий множество важных функций, таких как детоксикация, регулирование обмена веществ, участие в расщеплении жиров, кровообращении и пищеварении. Нарушения её работы представляют значительный стресс для организма, приводя к серьёзным последствиям.

Патогенез печёночной энцефалопатии сложен и не полностью изучен. Основной причиной развития болезни считается нарушение дезинтоксикационной функции печени, а также обмена веществ, в котором она участвует. К этим веществам относятся аммиак, белки, жиры, углеводы и витамины.

Существует несколько механизмов развития печёночной энцефалопатии. Основные из них связаны с выраженным снижением детоксикации организма из-за острой или хронической болезни печени и образованием функциональных или органических аномальных сосудов между системой портального и общего кровообращения, что способствует проникновению токсических продуктов в головной мозг.

Патогенетические механизмы

Кроме основных, рассматриваются и другие механизмы:

• Недостаток выработки веществ повреждённой тканью печени, необходимых для нормальной работы мозга;
• Синтез веществ с нейротоксическим действием;
• Снижение способности печени перерабатывать нейротоксические вещества или их предшественников.

Нарушение нормальной работы печени увеличивает уровень более 20 различных веществ в крови, влияющих на мозговую деятельность. Ключевую роль среди них играет аммиак, что делает его оценку в артериальной крови важной частью лабораторной диагностики печёночной энцефалопатии. Повышение уровня аммиака наблюдается у 90% пациентов с этим заболеванием, что имеет значение в дифференциальной диагностике.

Влияние аммиака

Аммиак воздействует на астроциты, клетки, поддерживающие барьер между кровеносной и центральной нервной системой, защищающий нервную ткань от токсинов. При поражении печени аммиак в больших количествах попадает в кровь, нарушая защитный барьер: астроциты набухают, что приводит к отёку головного мозга и развитию симптомов печёночной энцефалопатии.

Классификация и стадии развития печёночной энцефалопатии

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), печёночная энцефалопатия классифицируется по четырём параметрам:

• Этиология (причина) заболевания;
• Степень выраженности клинических проявлений;
• Характер течения болезни;
• Наличие или отсутствие провоцирующих факторов.

Типы печёночной энцефалопатии

В зависимости от основного заболевания, печёночная энцефалопатия делится на три типа:

• A (Acute) — при острой печёночной недостаточности;
• B (Bypass) — при портосистемном шунтировании крови без заболевания печени;
• C (Cirrhosis) — при циррозе печени, портальной гипертензии и портосистемном шунтировании.

Клинические проявления и степени заболевания

По клиническим проявлениям различают манифестную (выраженную) и латентную (неявную) печёночную энцефалопатию. Латентную стадию также называют минимальной или субклинической. Манифестная печёночная энцефалопатия подразделяется на четыре степени, основным критерием для определения которых является состояние сознания пациента.

Классификация по течению заболевания

В зависимости от характера течения заболевания различают:

• Эпизодическая печёночная энцефалопатия
• Рецидивирующая печёночная энцефалопатия — приступы заболевания возникают с интервалом 6 месяцев или менее.
• Персистирующая печёночная энцефалопатия — симптомы болезни присутствуют постоянно.

Классификация по наличию провоцирующих факторов

Печёночная энцефалопатия также классифицируется в зависимости от провоцирующих факторов:

• Спонтанная (непровоцируемая)
• Индуцированная (провоцируемая) — с обязательным указанием фактора, вызвавшего заболевание.

Таким образом, каждый случай печёночной энцефалопатии должен быть описан с учётом данных критериев: тип течения, наличие провоцирующих факторов и основное заболевание.

Осложнения печёночной энцефалопатии

Осложнения печёночной энцефалопатии обычно проявляются на поздних стадиях болезни, характеризуясь резким угнетением сознания вплоть до комы. В этом состоянии нарушаются все рефлексы, и пациенты перестают реагировать на раздражители, за исключением болевых. Зрачки не сужаются на свет. В коматозном состоянии часто развивается выраженный судорожный синдром из-за гипертонуса мышц. В 90% случаев пациенты, впавшие в кому, погибают, не приходя в сознание.

Диагностика печёночной энцефалопатии

Диагноз “печёночная энцефалопатия” ставится на основе характерных клинических проявлений, результатов лабораторных и инструментальных исследований, а также данных психометрического тестирования. Тактика лечения и прогноз зависят от степени (стадии) заболевания.

Диагностика манифестной (клинически выраженной) печёночной энцефалопатии I-IV степеней обычно не вызывает трудностей, так как каждая стадия имеет свою специфическую симптоматику. Однако диагностика на ранней стадии сложнее: клинические симптомы отсутствуют, лабораторные показатели не изменены. Для выявления минимальной печёночной энцефалопатии часто используют психометрические тесты.

Важность раннего выявления

Распознать скрытое течение болезни важно по двум причинам:

1. Минимальная печёночная энцефалопатия встречается очень часто (от 50 до 70% случаев при циррозе печени).
2. Она может привести к травмоопасным ситуациям, особенно при вождении автомобиля, так как пациенты не всегда адекватно реагируют на экстремальные обстоятельства.

Симптомы для подозрения на печёночную энцефалопатию

Печёночную энцефалопатию можно заподозрить у пациентов при наличии следующих симптомов:

• Невнимательность, ухудшение памяти
• Заторможенное мышление
• Уменьшение быстроты реакции
• Снижение работоспособности
• Нарушение зрительного восприятия
• Раздражительность

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика включает определение уровня аммиака в артериальной крови. Повышенный уровень аммиака наблюдается более чем у 90% пациентов с явной печёночной энцефалопатией. Однако при латентном течении заболевания концентрация аммиака может быть нормальной, поэтому этот показатель не является исключающим при постановке диагноза.

Классификация по течению заболевания

В зависимости от течения печёночной энцефалопатии выделяют следующие типы:

• Эпизодическая печёночная энцефалопатия
• Рецидивирующая печёночная энцефалопатия — приступы возникают с интервалом 6 месяцев или менее.
• Персистирующая печёночная энцефалопатия — симптомы присутствуют постоянно.

Классификация по наличию провоцирующих факторов

Также различают печёночную энцефалопатию в зависимости от провоцирующих факторов:

• Спонтанная (непровоцируемая)
• Индуцированная (провоцируемая) — обязательно указывается фактор, вызвавший заболевание.

Таким образом, каждый случай печёночной энцефалопатии должен быть описан с учётом типа течения, наличия провоцирующих факторов и основного заболевания.

Осложнения печёночной энцефалопатии

Осложнения печёночной энцефалопатии обычно проявляются на поздних стадиях и характеризуются резким угнетением сознания, вплоть до комы. В этом состоянии нарушаются все рефлексы, пациенты перестают реагировать на раздражители, кроме болевых. Зрачки не реагируют на свет. В коматозном состоянии часто развивается выраженный судорожный синдром из-за гипертонуса мышц. В 90% случаев пациенты, впавшие в кому, погибают, не приходя в сознание.

Диагностика печёночной энцефалопатии

Диагноз “печёночная энцефалопатия” устанавливается на основе характерных клинических проявлений, результатов лабораторных и инструментальных исследований, а также данных психометрического тестирования. Тактика лечения и прогноз зависят от степени (стадии) заболевания.

Диагностика манифестной (клинически выраженной) печёночной энцефалопатии I-IV степеней обычно не вызывает трудностей, так как каждая стадия имеет свою специфическую симптоматику. Однако диагностика на ранних стадиях сложнее: клинические симптомы отсутствуют, лабораторные показатели не изменены. Для выявления минимальной печёночной энцефалопатии часто используют психометрические тесты.

Важность раннего выявления

Распознать скрытое течение болезни важно по двум причинам:

1. Минимальная печёночная энцефалопатия встречается очень часто (от 50 до 70% случаев при циррозе печени).
2. Она может привести к травмоопасным ситуациям, особенно при вождении автомобиля, так как пациенты не всегда адекватно реагируют на экстремальные обстоятельства.

Симптомы для подозрения на печёночную энцефалопатию

Печёночную энцефалопатию можно заподозрить у пациентов при наличии следующих симптомов:

• Невнимательность, ухудшение памяти
• Заторможенное мышление
• Уменьшение быстроты реакции
• Снижение работоспособности
• Нарушение зрительного восприятия
• Раздражительность

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика включает определение уровня аммиака в артериальной крови. Повышенный уровень аммиака наблюдается более чем у 90% пациентов с явной печёночной энцефалопатией. Однако при латентном течении заболевания концентрация аммиака может быть нормальной, поэтому этот показатель не является исключающим при постановке диагноза.

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика проводится с помощью метода критической частоты мельканий (КЧМ), впервые применённого для диагностики минимальной печёночной энцефалопатии в 2002 году. Исследование проводится с использованием гепатоанализатора HepatonormTM. Пациент видит кажущееся постоянным красное свечение, которое на самом деле является высокочастотным мельканием.

Во время теста частота красного света, изначально составляющая 60 Гц, постепенно уменьшается до момента, когда пациент видит мелькание и нажимает кнопку на приборе. Гепатоанализатор регистрирует частоту, на которой красный луч “начал мелькать”. Тест проводится 8-9 раз, для оценки используется среднее значение КЧМ. Значения ниже 39 Гц соответствуют минимальной печёночной энцефалопатии, 35,9-32 Гц — I стадии, 31,9-28 Гц — II стадии, ниже 27,9 Гц — III стадии.

Диагностику печёночной энцефалопатии также можно проводить с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ). Однако результаты этого исследования могут быть искажены приёмом лекарств или снижением уровня натрия в крови. При подозрении на внутримозговое кровоизлияние или для дифференциальной диагностики может потребоваться компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза “печёночная энцефалопатия” важно исключить другие причины, которые могут вызвать аналогичную клиническую симптоматику. К таким причинам относятся неврологические и соматические заболевания, а также различные интоксикации.

Дифференциальную диагностику усложняет отсутствие симптомов, характерных только для печёночной энцефалопатии. Американская ассоциация по изучению болезней печени рекомендует учитывать заболевания, которые также изменяют уровень сознания, такие как:

• Метаболическая энцефалопатия — связана с нарушением обмена веществ или электролитов, низким уровнем натрия и калия в крови или гипогликемией.
• Алкогольная энцефалопатия — сопровождается интоксикацией, синдромом отмены (абстиненцией), развивается энцефалопатия Вернике, связанная с дефицитом витамина B1.
• Лекарственная энцефалопатия — вызвана приёмом бензодиазепинов, нейролептиков и опиоидов.
• Нейроинфекции — возникают под воздействием бактерий, вирусов, грибков или простейших.
• Внутричерепное кровоизлияние, субдуральная гематома, инсульт, опухоль или абсцесс мозга — развиваются на фоне врождённых или приобретённых заболеваний, связанных с нарушением кровообращения.

Лечение печёночной энцефалопатии

Лечение печёночной энцефалопатии включает:

• Терапию основного заболевания печени;
• Диету;
• Медикаментозную терапию.

Первостепенное значение имеет устранение провоцирующих факторов, таких как остановка кровотечения, поддержание кислотно-щелочного и электролитного баланса, устранение очагов инфекции и т. д. У многих пациентов эти меры могут привести к регрессу клинических симптомов даже без медикаментозного вмешательства.

Диета при печёночной энцефалопатии направлена на нормализацию белкового обмена и предотвращение прогрессирования болезни. Белок в рационе должен быть преимущественно растительного происхождения. На II-III стадиях болезни рекомендуется потреблять не менее 60 г белка в сутки, чтобы предотвратить распад и окисление веществ. После исчезновения симптомов допустимый суточный объём белка можно увеличить до 80-100 г (из расчёта 1-1,5 г/кг массы тела).

Калорийность рациона должна составлять в среднем 1800-2500 ккал/сут. Это достигается за счёт жиров (70-140 г) и углеводов (280-325 г). Рацион должен быть обогащён витаминами и микроэлементами. При нарушении всасывания витамины вводят парентерально.

Медикаментозная терапия является неотъемлемой частью лечения. Для коррекции проявлений болезни используются невсасывающиеся дисахариды (Лактулоза), L-орнитин-L-аспартат, антибактериальные препараты (Рифаксимин), аминокислоты с разветвлёнными цепями и пробиотики.

Лактулоза — препарат первой линии в лечении манифестных стадий печёночной энцефалопатии. Эффективная доза подтверждается двумя опорожнениями кишечника мягким или неоформленным стулом в течение суток. Подбор дозы осуществляется индивидуально для поддержания 2-3-кратного ежедневного опорожнения кишечника.

L-орнитин-L-аспартат — ещё один эффективный препарат. Его безопасность подтверждена многочисленными исследованиями. Он стимулирует выработку мочевины и глутамина, участвуя в обезвреживании аммиака в печени. Препарат может использоваться перорально и парентерально, его эффективность повышается при отказе от алкоголя. Пациенты с циррозом печени могут использовать этот препарат для профилактики печёночной энцефалопатии, особенно при повторных желудочно-кишечных кровотечениях. Он улучшает качество жизни и сна, повышает концентрацию внимания.

Антибиотики, такие как рифаксимин-α, также применяются в лечении печёночной энцефалопатии. Они воздействуют на микроорганизмы, вырабатывающие азотистые соединения в пищеварительном тракте. Рифаксимин-α обладает широким спектром действия и почти не всасывается в кровоток. Эффективность препарата подтверждена многочисленными исследованиями, побочные эффекты минимальны, а риск развития антибиотикоустойчивости низкий.

Прогноз и профилактика

Прогноз при латентной печёночной энцефалопатии и её лёгких формах благоприятный: адекватная и своевременная терапия позволяет добиться полного регресса симптомов. Однако выраженная печёночная энцефалопатия значительно ухудшает качество жизни пациентов с заболеваниями печени, а прогноз в плане выживания неблагоприятный. У больных циррозом без клинических проявлений печёночной энцефалопатии 5-летняя выживаемость составляет 55-70%, тогда как у пациентов с явной печёночной энцефалопатией этот показатель снижается до 16-22%.

Меры профилактики печёночной энцефалопатии включают:

• Диагностику и своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию печёночной энцефалопатии (гепатиты, циррозы, злокачественные новообразования).
• Отказ от употребления алкоголя, особенно при алкогольной болезни печени.
• Отмену лекарств, способных вызвать печёночную энцефалопатию (диуретики и наркотические препараты).