Бронхиальная астма (БА) — это хроническое заболевание, основным признаком которого является постоянное воспаление дыхательных путей. Клинически это проявляется респираторными симптомами, такими как свистящее дыхание, одышка, чувство заложенности в груди и кашель. Эти симптомы меняются в зависимости от времени и могут значительно различаться по интенсивности. Кроме того, характерным признаком бронхиальной астмы является вариабельная обструкция дыхательных путей, что означает, что степень затруднения дыхания может колебаться.

Распространенность бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) продолжает оставаться одним из наиболее часто встречающихся заболеваний среди населения. Согласно статистике, за последние 15 лет число людей, страдающих этим заболеванием, удвоилось.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, на сегодняшний день от бронхиальной астмы страдает около 235 миллионов человек. Прогнозы указывают на возможное увеличение этого числа до 400 миллионов к 2025 году. Исследования третьей фазы ISSAC также показывают рост заболеваемости среди детей 6-7 лет (11,1-11,6%) и подростков 13-14 лет (13,2-13,7%).

Факторы риска развития бронхиальной астмы

На развитие бронхиальной астмы влияет множество факторов, включая бытовые аллергены, условия труда и генетические предрасположенности.

Бытовые аллергены

Одним из важных факторов, влияющих на развитие БА, являются домашняя пыль, шерсть животных, перья в подушках и бытовая химия. Клещи домашней пыли, обнаруженные в матрасах, подушках и мягких игрушках, признаны одним из главных аллергенов. Экспозиция этих аллергенов в раннем детстве значительно увеличивает риск развития астмы, как показали исследования.

Условия труда

Эпидемиологические исследования показывают, что от 2 до 15% случаев БА связаны с воздействием неблагоприятных производственных факторов. В число веществ, вызывающих профессиональную астму, входят фталаты, альдегиды, изоцианаты, металлы, мучная и зерновая пыль, флюсы, эпихлоргидрин, формальдегид, аллергены животных, древесная пыль, клеи и латекс. Особенно часто профессиональная астма встречается у сварщиков, животноводов, работников пищевой и химической отраслей, медицинских работников, маляров, строителей, парикмахеров, пекарей и работников деревообработки.

Генетические причины

Генетическая предрасположенность играет значительную роль в развитии БА. Гены, влияющие на развитие болезни, включают гены Т-лимфоцитов типов Th1 и Th2, иммуноглобулинов Е (IgE), интерлейкинов (IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13), ГМ-КСФ, TNF-α, а также ген ADAM33, который регулирует продукцию цитокинов и стимуляцию гладкой мускулатуры дыхательных путей.

Дополнительные факторы риска включают пол (в раннем детстве чаще болеют мальчики, после 12 лет — девочки), лишний вес, а также воздействие пыльцевых, грибковых, вирусных и бактериальных аллергенов и инфекций дыхательных путей.

Симптомы бронхиальной астмы

Характерные симптомы бронхиальной астмы включают:

• кашель и тяжесть в груди;
• экспираторная одышка;
• свистящее дыхание.

Эти признаки могут варьироваться по тяжести и частоте, что часто связано с воздействием различных аллергенов и других триггерных факторов. Также на характер симптомов влияет выбранное противоастматическое лечение, а также наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. Симптомы бронхиальной астмы обычно усиливаются ночью или в ранние утренние часы, а также после физических нагрузок, что может снижать физическую активность пациентов. Воспаление в бронхиальном дереве и гиперреактивность дыхательных путей являются основными патофизиологическими механизмами, лежащими в основе бронхиальной астмы.

Патогенез бронхиальной астмы

Бронхиальная астма характеризуется как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое включает несколько ключевых патофизиологических процессов. Среди них важное место занимает иммунологический ответ, в котором центральную роль играют иммуноглобулины класса E (IgE). Эти антитела медиируют аллергическую реакцию, в результате которой активируются различные клетки иммунной системы, такие как эозинофилы и Т-лимфоциты.

Иммунологический компонент играет центральную роль в патогенезе бронхиальной астмы. Воспаление дыхательных путей часто инициируется аллергической реакцией типа I, при которой иммуноглобулин E (IgE) медиирует ответ на аллергены. В моей практике, например, пациенты с аллергией на домашнюю пыль или пыльцу растений часто испытывают усиление симптомов астмы в периоды высокой концентрации аллергенов в воздухе.

Воспалительные медиаторы, такие как лейкотриены, интерлейкины (например, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13), и гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор, играют ключевую роль в поддержании и усилении воспалительного процесса в бронхах. Эти медиаторы способствуют набуханию слизистой оболочки, гиперсекреции мукуса, и спазму гладких мышц, что приводит к обструкции дыхательных путей.

Гиперреактивность бронхов — это явление, при котором бронхи пациента чрезмерно реагируют на различные раздражители, такие как холодный воздух, физическая нагрузка или даже стресс. В моей клинической практике был случай, когда у пациента возник сильный приступ астмы после воздействия холодного зимнего воздуха, что подчеркивает важность избегания известных триггеров.

Структурные изменения в дыхательных путях (ремоделирование), такие как утолщение стенок бронхов и фиброз, могут развиваться со временем у пациентов с хронической астмой. Это усложняет лечение и требует интегрированного подхода, включая противовоспалительные лекарства и бронходилататоры.

Комплексная терапия, включающая устранение воздействия аллергенов, использование ингаляционных кортикостероидов для контроля воспаления, а также бронходилататоров для облегчения дыхания, является основой для управления этим состоянием. Особенно важно начать лечение на ранних стадиях болезни, чтобы минимизировать возможные долгосрочные изменения в бронхах и улучшить качество жизни пациентов.

Осложнения бронхиальной астмы

Несвоевременная диагностика бронхиальной астмы и отсутствие адекватной терапии могут привести к развитию серьезных осложнений. Среди них:

• Легочное сердце, вплоть до острой сердечной недостаточности;
• Эмфизема и пневмосклероз легких, дыхательная недостаточность;
• Ателектаз легких;
• Интерстициальная, подкожная эмфизема;
• Спонтанный пневмоторакс;
• Эндокринные расстройства;
• Неврологические расстройства.

Диагностика бронхиальной астмы

Бронхиальная астма — это клинический диагноз, который устанавливается врачом на основе жалоб пациента, анамнестических данных, функциональных методов диагностики с учетом степени обратимости обструкции бронхов, специального обследования на наличие аллергопатологии и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями с похожими симптомами. Зачастую начало заболевания наблюдается в возрасте от 6 лет, реже после 12 лет, но возможно и позднее. Пациенты обычно жалуются на эпизоды затрудненного дыхания ночью, в предутренние часы или связывают жалобы с эмоциональной, а иногда и физической перегрузкой. Эти симптомы сочетаются с затруднением дыхания, “свистами” в груди, рецидивирующим кашлем с небольшим количеством мокроты. Симптомы могут купироваться самостоятельно или с помощью лекарственных бронходилатирующих препаратов. Важно связать появление признаков бронхиальной астмы после взаимодействия с аллергенными веществами, сезонность появления симптомов, связь с клиническими признаками насморка, наличие в анамнезе атопических заболеваний или астматических проблем.

Специфические методы постановки диагноза

1. Оценка функции работы легких и степени возвратимости бронхиальной констрикции
   • Спирометрия является основным и простым методом для изучения тяжести и обратимости обструкции бронхов, который также используется для последующей оценки течения бронхиальной астмы. Проведение функциональных исследований дыхания (ФВД) позволяет выявить тип изменений бронхиального дыхания (обструктивный, рестриктивный, смешанный) и оценить тяжесть состояния.
   • Пикфлоуметрия часто используется для измерения пиковой скорости выдоха, что позволяет оценить изменчивость бронхиальной проходимости в течение дня и адаптировать терапию.
2. Определение гиперреактивности бронхов
   • Присутствие гиперреактивности бронхов считается важным критерием для постановки диагноза БА. Исследование гипервосприимчивости бронхов может включать бронхоконстрикторный тест с биологически активными веществами (метахолин, гистамин) или физическую нагрузку.
3. Аллергообследование
   • Аллергопробы на коже и провокационные тесты могут быть использованы для определения специфических аллергенов, вызывающих симптомы астмы. Это может включать скарификационные аллергопробы, prick-test, внутрикожные и аппликационные пробы.
   • Лабораторные тесты на специфические IgE-антитела также применяются для подтверждения аллергической природы заболевания.

Лечение бронхиальной астмы

Хотя современная медицина не может полностью вылечить бронхиальную астму, основной целью терапии является поддержание высокого качества жизни пациентов. Идеально, если при контролируемой астме отсутствуют симптомы заболевания, показатели спирометрии остаются в норме, и не наблюдается патологических изменений в нижних отделах легких.

Консервативные методы лечения

Лечение бронхиальной астмы можно разделить на две основные категории:

• Препараты для ситуационного использования:
  • коротко-действующие β-адреномиметики;
  • антихолинергические препараты;
  • комбинированные препараты;
  • теофиллин.
• Препараты для постоянного использования:
  • ингаляционные и системные глюкокортикостероиды;
  • комбинации длительно действующих β2-агонистов и глюкокортикостероидов;
  • теофиллины с длительным действием;
  • антилейкотриеновые препараты;
  • антитела к иммуноглобулину Е.

Методы доставки лекарств

Лекарства могут вводиться различными способами, включая оральное (per os), парентеральное и ингаляционное применение. Существуют следующие виды ингаляционных устройств для доставки лекарств:

• аэрозольные ингаляторы;
• порошковые ингаляторы;
• небулайзеры.

Европейские рекомендации по лечению астмы (GINA, 2019)

Европейские рекомендации предлагают ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы, выбор которого зависит от степени выраженности симптомов. Увеличение ступени происходит при отсутствии контроля над заболеванием или при высоком риске обострений. Снижение ступени рекомендуется не ранее чем через три месяца после достижения стабильного контроля, и должно происходить очень плавно, с уменьшением дозировки ингаляционных глюкокортикостероидов не более чем на 50%.

Монотерапия короткодействующими β2-агонистами не рекомендуется из-за высокого риска обострений и возможности летального исхода.

Подходы к лечению в зависимости от возраста:

• Для взрослых пациентов старше 18 лет рекомендуется базисная терапия будесонидом или формотеролом.
• Для пациентов от 12 лет — фиксированная комбинация сальбутамола и бекламетазона дипропионата.
• Для детей с 2 лет — базисная монотерапия антилейкотриеновыми препаратами, до 5 лет — ингаляционные глюкокортикостероид