Аневризма сердца – истончение и выбухание участка миокарда сердечной камеры.
Аневризма сердца может проявляться одышкой, учащенным сердцебиением, ортопноэ, приступами сердечной астмы, значительными нарушениями сердечного ритма, тромбоэмболическими осложнениями. Основные методы диагностики аневризмы сердца включают ЭКГ, ЭхоКГ, рентген грудной клетки, вентрикулографию, КТ, МРТ. Лечение аневризмы сердца предполагает иссечение аневризматического мешка с последующим ушиванием дефекта сердечной мышцы.
Общие сведения
Аневризма сердца – ограниченное выпячивание истонченной стенки миокарда, сопровождаемое резким снижением или полным исчезновением сократительной способности патологически измененного участка миокарда. В кардиологии аневризма сердца выявляется у 10-35% пациентов, перенесших инфаркт миокарда; 68% острых или хронических аневризм сердца диагностируются у мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Чаще всего аневризма сердца формируется в стенке левого желудочка, реже – в области межжелудочковой перегородки или правого желудочка. Размеры аневризмы сердца варьируются от 1 до 18-20 см в диаметре. Нарушение сократительной способности миокарда в области аневризмы сердца включает акинезию (отсутствие сократительной активности) и дискинезию (выбухание стенки аневризмы в систолу и ее западение в диастолу).
Причины В 95-97% случаев причиной аневризмы сердца является обширный трансмуральный инфаркт миокарда, преимущественно левого желудочка. Подавляющее большинство аневризм локализуется в области передне-боковой стенки и верхушки левого желудочка сердца; около 1% – в области правого предсердия и желудочка, межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.
Массивный инфаркт миокарда приводит к разрушению структур мышечной стенки сердца. Под действием внутрисердечного давления некротизированная стенка сердца растягивается и истончается. Существенная роль в формировании аневризмы принадлежит факторам, способствующим увеличению нагрузки на сердце и внутрижелудочкового давления – раннему вставанию, артериальной гипертензии, тахикардии, повторным инфарктам, прогрессирующей сердечной недостаточности. Развитие хронической аневризмы сердца этиологически и патогенетически связано с постинфарктным кардиосклерозом. В этом случае под действием давления крови происходит выпячивание стенки сердца в области соединительнотканного рубца.
Гораздо реже, чем постинфарктные аневризмы сердца, встречаются врожденные, травматические и инфекционные аневризмы. Травматические аневризмы возникают вследствие закрытых или открытых травм сердца. К этой же группе можно отнести послеоперационные аневризмы, часто возникающие после операций по коррекции врожденных пороков сердца (тетрады Фалло, стеноза легочного ствола и др.).
Аневризмы сердца, обусловленные инфекционными процессами (сифилисом, бактериальным эндокардитом, туберкулезом, ревматизмом), встречаются крайне редко.
Классификация аневризм сердца
Аневризмы сердца классифицируются по времени их возникновения: острая, подострая и хроническая аневризмы. Острая аневризма сердца развивается в течение 1-2 недель после инфаркта миокарда, подострая – в течение 3-8 недель, хроническая – более 8 недель спустя.
Острая аневризма
На острой стадии стенка аневризмы состоит из некротизированного участка миокарда, который, под воздействием внутрижелудочкового давления, выбухает наружу или в полость желудочка (если аневризма расположена в межжелудочковой перегородке).
Подострая аневризма
Стенка подострой аневризмы сердца образована утолщенным эндокардом с накоплением фибробластов и гистиоцитов, новообразованных ретикулярных, коллагеновых и эластических волокон. В месте разрушенных миокардиальных волокон обнаруживаются соединительные элементы различной степени зрелости.
Хроническая аневризма
Хроническая аневризма сердца представляет собой фиброзный мешок, который микроскопически состоит из трех слоев: эндокардиального, интрамурального и эпикардиального. В эндокарде стенки хронической аневризмы наблюдаются разрастания фиброзной и гиалинизированной ткани. Стенка хронической аневризмы сердца истончена, иногда ее толщина не превышает 2 мм. В полости хронической аневризмы часто обнаруживается пристеночный тромб различного размера, который может выстилать только внутреннюю поверхность аневризматического мешка или занимать почти весь его объем. Рыхлые пристеночные тромбы легко фрагментируются и являются потенциальным источником риска тромбоэмболических осложнений.
Виды аневризм сердца
Аневризмы сердца подразделяются на три типа: мышечные, фиброзные и фиброзно-мышечные. Обычно аневризма сердца является одиночной, однако иногда можно обнаружить 2-3 аневризмы одновременно. Аневризмы сердца могут быть истинными (включают три слоя стенки сердца), ложными (образованы в результате разрыва стенки миокарда и ограничены перикардиальными сращениями) и функциональными (содержат участок жизнеспособного миокарда с низкой сократимостью, выбухающего в систолу желудочков).
В зависимости от глубины и обширности поражения, истинная аневризма сердца может быть плоской (диффузной), мешковидной, грибовидной и в форме “аневризмы в аневризме”. Диффузная аневризма имеет плоский, пологий контур наружного выпячивания, а со стороны полости сердца выглядит как чашеобразное углубление. Мешковидная аневризма сердца характеризуется округлой выпуклой стенкой и широким основанием. Грибовидная аневризма имеет большое выпячивание с относительно узкой шейкой. “Аневризма в аневризме” – это дефект, состоящий из нескольких выпячиваний, вложенных одно в другое; такие аневризмы сердца имеют резко истонченные стенки и наиболее склонны к разрыву. Чаще всего диагностируются диффузные аневризмы сердца, реже – мешковидные, грибовидные и “аневризмы в аневризме”.
Симптомы аневризмы сердца
Острая аневризма сердца проявляется слабостью, одышкой с эпизодами сердечной астмы и отека легких, длительной лихорадкой, повышенной потливостью, тахикардией, нарушениями сердечного ритма (брадикардией и тахикардией, экстрасистолией, фибрилляцией предсердий и желудочков, блокадами). При подострой аневризме сердца быстро прогрессируют симптомы недостаточности кровообращения.
Для хронической аневризмы сердца характерны выраженные признаки сердечной недостаточности: одышка, синкопальные состояния, стенокардия покоя и напряжения, ощущение перебоев в работе сердца; в поздней стадии – набухание вен шеи, отеки, гидроторакс, гепатомегалия, асцит. При хронической аневризме сердца может развиваться фиброзный перикардит, приводящий к образованию спаек в грудной полости.
Тромбоэмболический синдром при хронической аневризме сердца включает острую окклюзию сосудов конечностей (чаще подвздошного и бедренно-подколенного сегментов), плечеголовного ствола, артерий мозга, почек, легких, кишечника. Потенциально опасными осложнениями хронической аневризмы сердца могут стать гангрена конечности, инсульт, инфаркт почки, ТЭЛА, окклюзия мезентериальных сосудов, повторный инфаркт миокарда.
Разрыв хронической аневризмы сердца происходит сравнительно редко. Разрыв острой аневризмы сердца обычно случается на 2-9 день после инфаркта миокарда и является фатальным. Клинически разрыв аневризмы сердца проявляется внезапно: резкая бледность, быстро переходящая в цианоз кожных покровов, холодный пот, переполнение вен шеи кровью (признак тампонады сердца), потеря сознания, похолодание конечностей. Дыхание становится шумным, хриплым, поверхностным, редким. Обычно смерть наступает мгновенно.
Диагностика
Характерным признаком аневризмы сердца является патологическая прекордиальная пульсация, заметная на передней стенке грудной клетки и усиливающаяся при каждом сердечном сокращении.
На ЭКГ при аневризме сердца регистрируются признаки трансмурального инфаркта миокарда, которые, однако, не изменяются со временем, а остаются неизменными на протяжении длительного периода. ЭхоКГ позволяет визуализировать полость аневризмы, определить ее размеры, конфигурацию и диагностировать тромбоз полости желудочка. С помощью стресс-ЭхоКГ и ПЭТ сердца оценивается жизнеспособность миокарда в зоне хронической аневризмы.
Рентгенография органов грудной клетки выявляет кардиомегалию и признаки застоя в малом круге кровообращения. Рентгеноконтрастная вентрикулография, МРТ и МСКТ сердца являются высокоспецифичными методами для определения локализации аневризмы, ее размеров и наличия тромбоза в полости.
По показаниям, пациентам с аневризмой сердца проводится зондирование полостей сердца, коронарография и ЭФИ. Аневризму сердца следует дифференцировать от целомической кисты перикарда, митрального порока сердца и опухолей средостения.
Лечение аневризмы сердца
В предоперационном периоде пациентам с аневризмой сердца назначаются сердечные гликозиды, антикоагулянты (подкожное введение гепарина), гипотензивные средства, кислородотерапия и оксигенобаротерапия. Хирургическое лечение острой и подострой аневризмы сердца показано из-за быстрого прогрессирования сердечной недостаточности и угрозы разрыва аневризматического мешка. В случае хронической аневризмы операция проводится для предотвращения тромбоэмболических осложнений и с целью реваскуляризации миокарда.
В качестве паллиативного вмешательства применяется укрепление стенки аневризмы полимерными материалами. К радикальным операциям относятся резекция аневризмы желудочка или предсердия (при необходимости – с последующей реконструкцией стенки миокарда с использованием заплаты), а также септопластика по Кули (при аневризме межжелудочковой перегородки).
При ложной или посттравматической аневризме сердца проводится ушивание сердечной стенки. При необходимости дополнительного реваскуляризирующего вмешательства одномоментно выполняется резекция аневризмы в сочетании с АКШ. После резекции и пластики аневризмы сердца возможны такие осложнения, как синдром малого выброса, повторный инфаркт миокарда, аритмии (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия), несостоятельность швов и кровотечения, дыхательная недостаточность, почечная недостаточность и тромбоэмболия сосудов головного мозга.
Прогноз и профилактика
Без хирургического лечения прогноз при аневризме сердца неблагоприятный: большинство пациентов с постинфарктными аневризмами умирают в течение 2-3 лет после начала заболевания. Относительно благоприятно протекают неосложненные плоские хронические аневризмы сердца, тогда как мешковидные и грибовидные аневризмы имеют худший прогноз, часто осложняются внутрисердечным тромбозом. Развитие сердечной недостаточности является неблагоприятным прогностическим признаком.
Профилактика аневризмы сердца и ее осложнений включает своевременную диагностику инфаркта миокарда, адекватное лечение и реабилитацию пациентов, постепенное расширение физической активности, а также контроль нарушений ритма и тромбообразования.
