Стенокардия напряжения – это кратковременные эпизоды ишемии миокарда, возникающие из-за физического или эмоционального стресса, когда потребность сердечной мышцы в кислороде возрастает. Характеризуется болями в области сердца, ощущением стеснения и дискомфорта за грудиной, одышкой, а также вегетативными реакциями, возникающими в неблагоприятных условиях. Диагностика включает клинико-анамнестические данные, результаты ЭКГ во время приступа, нагрузочные тесты, холтеровское мониторирование, УЗИ сердца, коронарографию, ПЭТ. Лечение проводится нитратами, бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, антагонистами кальция; при необходимости выполняются ангиопластика коронарных артерий или АКШ.

Причины и патогенез Классификация и симптомы Диагностика и лечение Прогноз и профилактика Цены на лечение

Общие сведения Стенокардия напряжения – одна из форм ишемической болезни сердца, характеризующаяся приступами, возникающими при повышении метаболических потребностей миокарда. Симптомы усиливаются при нагрузке и исчезают в покое или после приема нитроглицерина.

Распространенность стенокардии напряжения увеличивается с возрастом: в возрастной группе 45–54 года заболевание встречается у 0,5–1% женщин и 2–5% мужчин; у лиц старше 65 лет – у 10–14% женщин и 11–20% мужчин. До инфаркта миокарда стенокардия напряжения диагностируется у 20% больных, после инфаркта – у 50% пациентов. Чаще болеют мужчины старше 55 лет.

Причины Основная причина стенокардии напряжения – атеросклероз коронарных артерий. Установлено, что несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой возникает при атеросклеротическом сужении просвета коронарных артерий на 50-75%, что клинически проявляется приступами стенокардии напряжения.

К другим возможным причинам относятся гипертрофическая кардиомиопатия, первичная легочная гипертензия, тяжелая артериальная гипертензия, коронароспазм, стеноз устья аорты, аортальная недостаточность, врожденные аномалии коронарных артерий, коронариты. Острый коронаротромбоз может вызывать стенокардию в случае частичного или временного препятствия кровотоку, хотя обычно это состояние приводит к инфаркту миокарда.

Факторы риска включают возраст, курение, семейную предрасположенность, малоподвижный образ жизни и ожирение, менопаузу, сахарный диабет. Тяжелая анемия или гипоксия могут усугублять течение стенокардии. Непосредственные причины, вызывающие приступы, включают физические нагрузки, эмоциональные стрессы, обильный прием пищи, температурные колебания и резкие изменения погодных условий.

Патогенез

В основе патогенеза стенокардии напряжения лежат изменения артериального тонуса и дисфункция эндотелия коронарных сосудов. Под воздействием стресса или физического напряжения происходит вазоконстрикция, вызывающая резкую ишемию миокарда. Обычно уровень нагрузки, при котором развивается ишемия и приступ стенокардии напряжения, является предсказуемым.

Ишемия миокарда сопровождается нарушением сократительной функции пораженного участка сердечной мышцы, изменением электрических и биохимических процессов. Дефицит кислорода заставляет клетки переходить на анаэробный метаболизм, что приводит к накоплению лактата, снижению внутриклеточного pH и истощению энергетических резервов кардиомиоцитов. На клеточном уровне это проявляется увеличением концентрации натрия и потерей ионов калия. Преходящая ишемия миокарда клинически проявляется приступом стенокардии напряжения; при длительной ишемии происходят необратимые изменения, такие как некроз (инфаркт) ишемизированного участка миокарда.

Классификация

В кардиологии выделяют три формы стенокардии напряжения: впервые возникшую, стабильную и прогрессирующую. Впервые возникшая стенокардия напряжения диагностируется, если с момента первого приступа прошло не более одного месяца. Она может либо регрессировать, либо перейти в стабильную форму. Часто впервые возникшая стенокардия является предвестником острого инфаркта миокарда.

Стабильная стенокардия определяется при более длительном сроке существования. Она характеризуется предсказуемой реакцией на одинаковую нагрузку. Этот вид стенокардии может оставаться неизменным в течение нескольких лет. Нестабильная стенокардия отличается увеличением частоты, тяжести и продолжительности приступов при обычной нагрузке.

В зависимости от переносимости нагрузки различают четыре функциональных класса (ФК) стенокардии напряжения:

1. I ФК: Хорошая переносимость обычной нагрузки. Приступы возникают только при чрезмерных нагрузках, таких как интенсивная физическая активность или быстрая ходьба.
2. II ФК: Умеренное ограничение физической активности. Приступы могут провоцироваться ходьбой более 500 м, подъемом на этаж, эмоциональным стрессом, холодной или ветреной погодой.
3. III ФК: Значительное ограничение физической нагрузки. Приступы возникают при ходьбе на расстояние 100-500 м или подъеме на один этаж.
4. IV ФК: Резкое ограничение физической активности. Приступы могут возникать при минимальной нагрузке или в покое.

Симптомы стенокардии напряжения

Симптомы стенокардии напряжения могут варьироваться от легкого дискомфорта за грудиной до сильной и усиливающейся боли в области сердца. Типичный приступ стенокардии напряжения длится около 2-5 минут, имеет четкое начало и конец, и обычно проходит после устранения провоцирующего фактора или приема нитроглицерина. Боль чаще всего локализуется за грудиной или в эпигастрии, может иррадиировать в челюсть, лопатку, левую руку, шею. Чем сильнее приступ, тем шире зона распространения боли. Боль описывается как давящая, сжимающая, режущая или жгучая.

Приступ стенокардии напряжения может сопровождаться внезапной слабостью, одышкой, тахикардией, аритмиями, холодным потом, повышением или снижением артериального давления. В промежутках между приступами пациент обычно чувствует себя нормально. В некоторых случаях приступы могут проявляться атипично – с неприятными ощущениями в животе, отрыжкой, тошнотой, рвотой, метеоризмом.

Существуют различные формы стенокардии напряжения в зависимости от локализации боли: загрудинная, прекардиальная, леворучная, леволопаточная, нижнечелюстная, верхнепозвоночная, ушная, гортанно-глоточная, абдоминальная. К неспецифическим симптомам могут относиться вегетативные реакции: бледность кожи, сухость во рту, учащенные позывы на мочеиспускание.

Частота приступов может варьироваться от нескольких раз в день до редких эпизодов с интервалами в несколько недель или месяцев. При развитии достаточного коллатерального кровотока число приступов может уменьшаться или они могут полностью исчезнуть. В некоторых случаях к стенокардии напряжения может присоединиться стенокардия покоя.

Диагностика

Диагноз стенокардии напряжения устанавливается кардиологом на основании жалоб пациента и результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее информативным методом является ЭКГ, выполненная во время приступа, где можно обнаружить смещение ST-сегмента вверх или вниз, указывающее на ишемию. Для провокации ишемии применяют нагрузочные тесты: тредмил-тест, велоэргометрию, холодовую пробу, ишемический тест, пробу с атропином, ЧПЭКС. Холтеровское мониторирование ЭКГ помогает выявить болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда и возможные нарушения сердечного ритма.

ЭхоКГ оценивает сократительную способность миокарда и исключает другие сердечные патологии. Стресс-ЭхоКГ используется для оценки реакции миокарда на стресс и подвижности левого желудочка. Биохимический анализ крови может показать атеросклеротическое поражение сосудов.

Коронарография, включая КТ-коронарографию и мультиспиральную КТ-коронарографию, позволяет определить локализацию и степень сужения артерий сердца и показания к хирургическому лечению. ПЭТ сердца является надежным методом для выявления ишемической болезни сердца. Дифференциальная диагностика проводится с гастроэзофагеальным рефлюксом, язвенной болезнью, пневмотораксом, плевропневмонией, ТЭЛА, межреберной невралгией, перикардитом, пороками сердца, мерцательной аритмией и другими видами стенокардии.

Симптомы и лечение стенокардии напряжения

При лечении стенокардии напряжения необходимо устранить все провоцирующие факторы. При болевом приступе наиболее эффективен прием нитроглицерина сублингвально. Для предотвращения эпизодов ишемии в плановом порядке назначаются длительно действующие нитраты (изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат, нитроглицериновый пластырь или мазь), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), бета-адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол, метопролол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

Если симптомы стенокардии напряжения сохраняются, несмотря на медикаментозную терапию, или ангиография показывает высокий риск летального исхода, предпочтение отдается хирургическим методам. Возможны эндоваскулярная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование, маммарокоронарное шунтирование.

Эффективность кардиохирургических вмешательств при стенокардии напряжения составляет 90-95%. Возможные осложнения включают рестенозы, возобновление стенокардии и инфаркт миокарда.

Прогноз и профилактика

Прогноз наиболее благоприятен при стабильной стенокардии напряжения; течение впервые возникшей стенокардии может быть непредсказуемым; при нестабильной стенокардии прогноз серьезный. Отягощающими факторами являются инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, пожилой возраст, многососудистое поражение коронарных артерий, стеноз основного ствола левой коронарной артерии и высокий функциональный класс стенокардии. Фатальный инфаркт миокарда развивается у 2-3% пациентов в год.

Профилактика стенокардии напряжения включает устранение факторов риска: отказ от курения, снижение веса, соблюдение диеты, лечение артериальной гипертензии, профилактический прием назначенных препаратов. Пациентам со стенокардией напряжения необходимо своевременно обращаться к кардиологу и кардиохирургу для решения вопроса о необходимости оперативного лечения ишемической болезни сердца.